老人ホーム相談プラザトップページ > 相談・お問い合わせ

相談・お問い合わせ

相談・お問合わせされる方について

お名前姓   名 
ヨミガナセイ  メイ
住所郵便番号 -  半角英数字
都道府県
住所

市区町村

   

例)町田市中町

   

番 地

建物名

例)1-4-2

例)ケアミックスマンション101号室

電話番号

自宅 - -  半角英数字

携帯 - -  半角英数字

※自宅、または携帯どちらか1つは必須となります。

メールアドレスメールアドレス 半角英数字
メールアドレス
(確認用)
 半角英数字

※入力の間違いがありますと、返答できませんのでお気を付けください。

ご入居者との関係 本人  父・母  祖父・祖母  知人  その他
相談・お問合わせ内容

老人ホームのパンフレット請求  店舗への来店予約

「介護施設選び方ガイド」希望(無料)  その他

※チェックボックス(お問合せ区分)は必須になります。

例)○○老人ホームの資料をください。
例)○○店舗に相談にいきたい。
例)○月○の12時に店に行きたい。

ご入居を検討されている方について

ご入居者のお名前 姓    名 
ご入居者のヨミガナ セイ   メイ
入居時期 出来るだけ早く  3ヶ月以内  6ヶ月以内  1年以内  未定
介護度
希望条件

※入居時の予算は○○○万円以内にしたい。月額費用は○○万円以内にしたい。○○沿線を希望。

個人情報保護方針