2025.04.16
相談員ブログ
ケアプランについて
【ケアプランとは】ケアプランとは、介護サービスを利用するための計画書です。
利用者や家族の状況や希望を踏まえ、支援や介護の方向性や目標、解決すべき課題、提供するサービスの種類などを記載します。
ケアプランの作成費用は介護報酬で賄われるため、利用者の自己負担はありません。
介護保険サービスを利用するにはケアプランが必要です。
これは、ケアプランに基づいてサービスの提供や給付管理が行われるためです。
ケアプランは利用する介護サービスによって、以下の3種類に分かれます。
・居宅サービス計画書（居宅ケアプラン）
・施設サービス計画書（施設ケアプラン）
・介護予防サービス・支援計画書（介護予防ケアプラン）
【ケアプランを作成する人】
ケアマネジャー(介護支援専門員)が、ケアプランの作成やサービス事業所との調整を担当します。
ケアプランの作成者は、利用者が要支援か要介護によって異なります。
・要支援者：地域包括支援センターのケアマネジャーが「介護予防ケアプラン」を作成。
・要介護者：居宅介護支援事業所のケアマネジャーが「ケアプラン」を作成。
また、利用者本人やその家族が作成する「セルフケアプラン」も可能ですが、専門的な知識や手続きが必要なため、ほとんどの人はケアマネジャーに依頼します。
【ケアプラン作成・運用の流れ】
①インテーク（初回面談）
インテークとは、ケアマネジャーと利用者・家族との初回面談のことです。
利用者の困りごとや希望などをヒアリングし、信頼関係を築きます。
②アセスメント
利用者宅へ訪問し、身体状態や住環境、要望を把握し、課題を分析します。
③ケアプラン原案の作成
アセスメントの結果や主治医の意見書を基に、提供する介護サービスを記載したケアプランの原案を作成します。
④サービス担当者会議
利用者・家族・主治医・介護事業所とサービス担当者会議を開きます。
会議では利用者の状況や課題などの情報を共有し、作成したケアプランの内容が利用者に相応しいものであるかを確認します。
⑤ケアプラン原案の修正
サービス担当者会議で指摘された課題について、見直しや修正を行います。
ケアプランの原案を修正することで、利用者・家族の悩み事や要望により適したケアプランの作成ができます。
⑥ケアプランの交付
修正後のケアプランを利用者・家族に説明し、同意を得たうえで介護事業所に交付します。
⑦介護保険サービスの利用開始
各介護サービス事業所がケアプランに基づいて「個別援助計画」を作成します。
個別援助計画への同意と契約の締結が終われば、サービスの利用を開始します。
⑧モニタリング
ケアマネジャーが定期的に訪問し、サービス提供状況や利用者の状態を確認し、必要に応じてケアプランを変更します。（要介護者：月1回程度、要支援者：3か月に1回程度）
【ケアプランの内容】
ケアプランは第1表から第7表によって構成されています。
このうち、第4表・第5表を除く5枚を一般的にケアプランとして利用者・家族・事業所へ交付されます。
・第1表：サービス計画書（1）
アセスメントをもとにまとめた、利用者・家族の基本情報、意向、サービス方針など
・第2表：サービス計画書（2）
利用者の生活課題とそれに伴う長期・短期の目標や、具体的な介護サービスの内容など
・第3表：週間サービス計画書
介護サービスを組み合わせた1週間の介護サービスのスケジュール
・第4表：サービス担当者会議の要点
サービス担当者会議で話し合った内容や結論、課題など
・第5表：介護支援経過
日付と、介護サービスを提供した内容の経過
・第6表：サービス利用票
介護サービス提供事業所の情報と月間実施計画
・第7表：サービス利用票別表
1か月間の介護サービスの回数や単位数、利用者負担額