老人ホーム相談プラザ｜高額医療・高額介護合算療養費について

高額医療・高額介護合算療養費について

【高額医療・高額介護合算療養費制度とは】
高額医療・高額介護合算療養費制度は、医療保険と介護保険の両方を利用している世帯の自己負担が1年間で高額になった場合、その負担を軽くするための制度です。
対象期間は、毎年8月1日から翌年7月31日までの1年間です。この期間にかかった医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、所得に応じて決められた限度額を超えた場合、その超えた分が払い戻されます。

【「高額療養費制度」や「高額介護サービス費制度」との違い】
これらの制度は1ヶ月ごとの自己負担額が高額になった場合に負担を軽減する仕組みですが、高額医療・高額介護合算療養費制度は年間の合計負担が対象となります。つまり、1ヶ月単位での救済を受けても、さらに1年トータルで負担が多かった場合に追加で支援を受けられる制度です。

【高額医療・高額介護合算療養費制度の対象者】
この制度を利用できるのは、次の条件にあてはまる世帯です。

・国民健康保健、被用者保険（協会けんぽ、組合健保など）、または後期高齢者医療制度のいずれかの医療保険に加入していて、なおかつ介護保険のサービスを利用している人が同じ世帯内にいること

・1年間の医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、世帯の所得区分ごとの限度額を超えていること

世帯全体で医療保険と介護保険の両方の自己負担がある場合、申請により限度額を超えた分が戻されます。家族全員が同じ医療保険制度に加入していないと合算できない場合がありますので、注意が必要です。

【高額医療・高額介護合算医療費制度の自己負担額】
年間（8月1日～翌年7月31日）にかかる医療費と介護費の自己負担額を合算し、限度額を超えた分が支給されます。
この限度額は、世帯の所得区分や年齢によって異なります。

［70歳未満の場合の負担の上限額］（例：会社員など）
・年収約1,160万円以上　：　212万円
・年収約770万～1,160万円未満　：　141万円
・年収約370万～770万円未満　：　67万円
・年収約160万～370万円未満　:　60万円
・住民税非課税世帯（一般）：34万円
・住民税非課税世帯（所得割なし）　:　34万円

［70歳以上の場合の負担の上限額（後期高齢者医療制度の加入者等］
・年収約1,160万円以上　：　212万円
・年収約770万～1,160万円未満　：　141万円
・年収約370万～770万円未満　：　67万円
・年収約160万～370万円未満　：　56万円
・住民税非課税世帯（所得制限なし）　:　31万円
・住民税非課税世帯（年金収入80蔓延以下など一定の条件を満たす場合）　：　19万円

【対象となるケース・対象とならないケース】
高額療養費制度や高額介護サービス費制度によりすでに払い戻した額は除外され、実際に自己負担した額が対象になります。

［対象となるケース］
・入居している介護施設における介護サービス費（要介護認定に基づく費用）
・デイサービスや訪問介護など、在宅で利用する介護サービス費
・医療機関の診察料、治療費、薬代、手術費など（保険適用分）

［対象とならないサービス］
・入院時の食費や差額ベッド代
・介護施設における居住費や食費
・特定福祉用具の購入費
・理美容代など、日常生活に関わる費用
・住宅改修費の自己負担分
・介護保険の支給限度額を超えた自己負担分
・生活援助サービスで提供された食費
・医療機関や施設での食費・差額ベッド代（繰り返し記載があったため整理）
・保険が適用されない手術費や先進医療費

同一世帯であっても、たとえば「夫が（後期高齢者医療制度（75歳以上）に加入し、妻が国民健康保険に加入していったように、介護保険者が異なる場合は合算の対象外となることがあります。
制度の適用にあたっては、各保健者（市区町村や健康保険組合など）への確認が必要です。